![]() |
|
![]() |
||||||||||||||
![]() |
![]() |
![]() |
||||||||||||||
![]() |
|
![]() |
||||||||||||||
![]() |
![]() |
|||||||||||||||
![]() |
![]() |
![]() |
||||||||||||||
HTZ - Hormonalna terapia zastępcza u kobiet po menopauzieZasady stosowania HTZ: wskazania do terapii, okres leczenia, badania wstępne i kontrolne, dobór preparatów hormonalnych – czynniki wpływaj±ce na skuteczn± i bezpieczn± terapię hormonaln± u kobiet po menopauzie. W pi¶miennictwie naukowym, a następne w wydawnictwach popularno-naukowych, prasie codziennej ukazuje się coraz więcej, ale niestety coraz bardziej sprzecznych doniesień na temat korzy¶ci i szkód, które HTZ może przynie¶ć pacjentkom stosuj±cym j± po menopauzie. Dla przykładu podaję kilka sprzecznych doniesień wzbudzaj±cych niepokój lekarzy i dezorientację pacjentek. Według ostatnio opublikowanych badań amerykańskim pi¶mie medycznym "Obstetrics and Gynecology" wykazano, że HTZ zmniejsza o 50% ¶miertelno¶ć kobiet w okresie przekwitania, ze względu na zmniejszenie ryzyka chorób serca. Natomiast inne czasopismo "New England Journal of Medicine" wykazuje, że ryzyko raka piersi u kobiet stosuj±cych HTZ po menopauzie powyżej 5 lat gwałtownie wzrasta o 40-50%! W latach 70 tych. podczas gdy w Stanach Zjednoczonych na szerok± skalę stosowano u kobiet po menopauzie terapię samymi estrogenami w sposób ci±gły, powoduj±c wyst±pienie fali nowotworów piersi i narz±du rodnego (opracowania publikowane w latach 80 tych) w Polsce, w warszawskiej Akademii Medycznej: w Zakładzie Endokrynologii Klinicznej, a następnie w Klinice Endokrynologii i Poradni Endokrynologicznej w Warszawie zespół lekarzy pod kierunkiem prof. Jerzego Tetera od lat stosował terapię estrogenno-progestagenna. Wyniki badań klinicznych opublikowane w 1977 roku w „Ginekologii Polskiej” wykazały 4-krotne zmniejszenie zapadalno¶ci na raki piersi i trzonu macicy w grupie 2311 kobiet po menopauzie otrzymuj±cych w/w terapię, obserwowanych od 5-17 lat. Jednak ta pionierska praca o wielkim znaczeniu społecznym nie została odpowiednio rozpropagowana w ¶rodowisku lekarskim i społeczeństwie. Dopiero w końcu lat 80 tych. w Europie Zachodniej i USA, a póĽniej w Polsce terapia estrogenno-progestagenna znalazła uznanie i stopniowo zaczęła być coraz szerzej stosowana. Ukazało się wiele prac naukowych (lata 90) wykazuj±cych pozytywny wpływ HTZ zarówno na układ kr±żenia jak i profilaktykę raka piersi i trzonu macicy, szczególnie po dodaniu progestagenów. Natomiast ostatnio kilka prac autorów amerykańskich i angielskich z przełomu roku 1999/2000 jak wyżej wymienione, czy opublikowane na podstawie danych epidemiologicznych w „The Journal of The American Medical Association" (JAMA) stwierdzaj±, że zażywanie samego estrogenu zwiększa ryzyko raka piersi o 3% rocznie, a dodanie progestagenu zwiększa prawdopodobieństwo wyst±pienia rak o 8% - zaprzecza uprzednim wnioskom tych samych naukowców. Autorzy tłumacz± to zwiększeniem ilo¶ci pacjentek leczonych hormonalnie i wydłużeniem okresu przyjmowania hormonów. Wydaje się, że nie można się temu dziwić je¶li weĽmie się pod uwagę że 12 milionów Amerykanek otrzymuje terapię samymi estrogenami (niefizjologicznie !), 9 milionów Amerykanek estrogeny z progestagenem (bez indywidualizowania terapii oraz szczegółowych badań wstępnych). Rozbieżno¶ci we wpływie korzystnym b±dĽ niekorzystnym HTZ na raka piersi i trzonu macicy wynikaj± z rodzaju stosowanej terapii i zasad jej doboru dla konkretnych pacjentek. Uważam, że wszystkie te prace z odmiennymi wynikami zapewne s± rzetelne, to znaczy wykazuj± konkretne wnioski osi±gane w wyniku takiego rodzaju terapii, który był w danych kraju, w danym o¶rodku stosowany. Ostatecznie wyżej wymienione prace amerykańskie i angielskie powstały na bazie badań statystycznych. Pacjentki jak np. wielotysięczna grupa pielęgniarek amerykańskich były ankietowane, przyjmowały te same preparaty hormonalne, głównie zestryfikowane estrogeny w jednakowych dawkach, nie były badane klinicznie – mogły mieć odmienny, własny profil hormonalny oraz odmienne reakcje (w tym również hyperestrogenne) na podawane preparaty. Być może komponenta progrestagenna w HTZ nie równoważyła działania proliferacyjnego podawanych estrogenów, co prawdopodobnie spowodowało wzrost zagrożenia nowotworami estrogenozależnymi. Pacjentki stosuj±ce HTZ pod kierunkiem prof. J. Tetera w o¶rodku warszawskim miały regularnie wykonywane badania kliniczne i systematycznie dopasowywane dawki i rodzaje estrogenów i progestagenów w zależno¶ci od ich własnego profilu hormonalnego i reaktywno¶ci na leki hormonalne w danym okresie. Ponadto najczę¶ciej stosowano wówczas słaby poliferacyjnie estrogen (dienoestrol) oraz silny antyestrogennie pregestagen (17-? hydroksyprogesteron). Dobór dawek był monitorowany za pomoc± oceny rozmazów cytohormonalnych. Reakcja na ten sam preparat hormonalny, w tej samej dawce może być całkowicie odmienna po kilku miesi±cach czy latach terapii. St±d wniosek, że tylko wła¶ciwie dobrana i kontrolowana terapia hormonalna jest skuteczna i bezpieczna. Prawidłowo prowadzona terapia hormonalna stanowi profilaktykę nowotworów hormonozależnych – raka sutka i trzonu macicy oraz chorób występuj±cych b±dĽ nasilaj±cych się u kobiet przed i po menopauzie. Menopauza – objawy, przyczyny, skutkiSymptomy menopauzy występuj± po zakończeniu czynno¶ci rozrodczej jajników s± zwi±zane z deficytem estrogenów, których poziom gwałtownie obniża się po menopauzie. Menopauza – ostatnia fizjologiczna miesi±czka u kobiet w Polsce występuje ok. 50. roku życia. Jest wynikiem starzenia się układu podwzgórze-przysadka-jajniki. Ustanie funkcji o¶rodka cykliczno¶ci w podwzgórzu kończy cykliczny charakter (miesięczny) wydzielania hormonów podwzgórza, przysadki, jajników. Zanik pęcherzyków Graffa w jajnikach kończy ich czynno¶ć estrogenn±, poprzedzon± wcze¶niejszym brakiem progesteronu w bezowulacyjnych, nieregularnych cyklach okresu premenopauzalnego. Po menopauzie obniżenie gwałtowne estrogenów powoduje zwiększenie poziomu gonandotropin przysadkowych (FSH, LH) odpowiedzialnych za objawy naczynioruchowe. Zmniejszenie aktywno¶ci estrogennej pobudza zastępczo wzmożenie aktywno¶ci nadnerczy prowadz±ce do wzrostu działania androgennego, powoduj±cego występowanie u kobiet objawów androgennych: hirsutyzmu i łysienia, defeminizacji sylwetki, rysów twarzy i usposobienia. Ponieważ w Polsce około 60% społeczeństwa stanowi± kobiety, a w wieku klimakterycznym (przed i pomenopauzalnym) s± zazwyczaj czynne jeszcze zawodowo przez 5-10 lat, w szczycie swoich osi±gnięć zawodowych doznaj± gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia – zaczynaj± cierpieć na uci±żliwe zaburzenia zwi±zane z przekwitaniem. HTZ ma decyduj±cy wpływ na poprawę ich kondycji psychofizycznej, zmniejszenie różnorakich dolegliwo¶ci i poważnych schorzeń, a więc na poprawę jako¶ci życia zarówno rodzinnego jak i zawodowego. Obok ogólnie znanych kobietom symptomów menopauzy: brak krwawień miesięcznych, zaburzeń wazomotorycznych - uderzeń gor±ca i zlewnych potów, rozdrażnienia i zmęczenia istotne s± negatywne skutki deficytu estrogenów w obrębie różnych układów, które nie tylko kobiety, ale często i lekarze różnych specjalno¶ci nie kojarz± z menopauz±. Układ sercowo-naczyniowyEstrogeny w terapii substytucyjnej wpływaj± korzystnie na naczynia krwiono¶ne m in. wieńcowe serca powoduj±c ich rozszerzenie (wlew dosercowy estrogenów wywołuje analogiczn± reakcje jak nitraty). Ponadto zmniejszaj± się w ¶ciankach naczyń krwiono¶nych odkładanie się cholesterolu zmniejszaj±c ilo¶ć blaszek miażdżycowych powoduj±cych stwardnienie naczyń. Estrogeny wywieraj± korzystny wpływ na lipoproteidy osocza: obniżaj± poziom niekorzystnych LDL (lipoproteiny o niskiej gęsto¶ci), indukuj± wzrost HDL (lipoproteiny o wysokiej gęsto¶ci) działaj±cych korzystnie, przeciwnie do LDL, zapobiegaj±c odkładaniu się VLDL (o bardzo niskiej gęsto¶ci) w ¶cianach naczyń. Rozszerzenie i uelastycznienie naczyń krwiono¶nych powoduje obniżenie ci¶nienia krwi. W/w działanie estrogenów stanowi profilaktykę choroby wieńcowej , zawałów serca, udarów mózgu i miażdżycy. Korzystne ukrwienie tkanek wpływa na polepszenie ich funkcji życiowych. Powszechnie wiadomo, że zawały serca u kobiet niestosuj±cych HTZ występuj± głownie po menopauzie oraz zdarzaj± się często u młodszych kobiet które przebyły kastrację (chirurgiczne usunięcie jajników). Zaburzenia układu kr±żenia – choroba wieńcowa zaczyna się często w okresie premenopauzalnym u kobiet , które maj± niedomogę estrogenn± w cyklach miesi±czkowych często nieregularnych. Nadci¶nienie występuje często u kobiet maj±cych permanentne cykle hyperestrogenne, coraz czę¶ciej zdarza się u kobiet otrzymuj±cych terapię hormonaln± w sposób ci±gły, podobnie jak u kobiet latami przyjmuj±cych tabletki antykoncepcyjne. Istotne jest wł±czenie uzupełniaj±cej terapii hormonalnej w każdym okresie życia kobiety, w których występuje deficyt własnych hormonów. Choroby układu kr±żenia znajduj± się na pierwszym miejscu w statystyce ¶miertelno¶ci u kobiet w Polsce. Prawidłowo prowadzona HTZ zmniejsza o 40-50% zapadalno¶ć na choroby układu kr±żenia u kobiet po menopauzie. Układ kostno-stawowyEstrogeny s± największym czynnikiem w profilaktyce osteoporozy. Wpływaj± korzystnie na resorpcję wapnia z jelit, wpływaj± na resorpcję zwrotn± z nerek, działaj±c stymuluj±co na wydzielanie kalcytoniny (hormonu tarczycy wpływaj±cego na wprowadzanie wapnia do ko¶ci) – normalizuj± poziomy wapnia we krwi i zwiększaj± mineralizację ko¶ci. Szczytowa gęsto¶ć masy kostnej u kobiet osi±gana jest około 30-35 roku życia. W nastepnych latach kobiety trac± 1% macy kostnej rocznie, a w okresie pomenopauzalnym 3-5% rocznie. Po 10 lotach menopauzy tempo utraty masy kostnej ulega zwolnieniu. Badania epidemiologiczne wykazały, że estrogeny stosowane w kobiet po menopauzie otrzymuj±cych HTZ zmniejszaj± o 50% ryzyko załamań ko¶ci. Dodanie progestagenów w HTZS, zwłaszcza pochodnych 17-hydroksy progesteronu oraz 19-nortesteronu, potęguje działanie estrogenów na ko¶ciec. St±d substytucja etrogenno-progestagenna jest niezbędna stale u kobiet po menopauzie, a nie tylko, jak niektórzy podaj± przez okres 2-5 lat. Należy zwrócić uwagę, że leczenie złamań ko¶ci u kobiet po menopauzie nie otrzymuj±cych HTZ za pomoc± tylko preparatów wapnia i kalcytoniny jest nieskuteczne, bowiem wapń kalcytonina działaj± mineralizuj±co na ko¶ci tylko przy odpowiednim poziomie estrogenów. Leczenie skuteczne osteoporozy wymaga podania pełnych dawek substancyjnych estrogenów i progestagenów, podawania preparatów wapnia, aktywnych metabolitów witaminy D3 oraz wła¶ciwej diety i ruchu. Należy zwrócić uwagę również, że preparaty pożytecznych, ale słabo działaj±cych estrogenów (estriolu) nie chroni± przed osteoporoz±, podawane w HTZ powinny być obok innych silniejszych estrogenów. Estrogeny wpływaj± na proliferację komórek nabłonkowych błon ¶luzowych dróg moczowo-płciowych. Przy deficycie estrogenów ¶cieńczenie błon ¶luzowych i zmniejszenie ukrwienia powoduje częste stany zapalne w obrębie układu moczowo-płciowego oraz sucho¶ć pochwy utrudniaj±ca stosunki płciowe. Estrogeny zwiększaj± napięcie mię¶ni krocza oraz zwieraczy cewki moczowej i odbytu, zapobiegaj± nietrzymaniu moczu (incontinentia urinae) oraz kału. Nietrzymanie moczu przy kaszlnięciu, kichnięciu, ¶miechu - jest często występuj±c±, przykr± dolegliwo¶ci± u kobiet po menopauzie. Zdarza się również u młodych kobiet maj±cych niedomogę hormonaln± – spadek estrogenów w cyklach najczę¶ciej przed miesi±czk±. Należy rozróżnić (badaniami hormonalnymi) nietrzymanie moczu u młodych kobiet występuj±ce jako powikłanie porodu. Nieotrzymanie kału występuje po dłuższym trwaniu deficytu estrogenów – często w staro¶ci. Na poprawienie wyżej wymienionych dolegliwo¶ci najkorzystniej oddziałuj± preparaty estrogenie zawieraj±ce estriol maj±cy również korzystne działanie na wydzielanie ¶luzu przez komórki nabłonków bez silnego działania proliferacyjnego na ¶luzówki, zreszt± nie tylko dróg rodnych i moczowych, ale również innych narz±dów (np. gardła, nosa, oka). Deficyt estriolu jest charakterystyczny u kobiet z objawami tzw. suchego gardła, suchego oka (obok suchej pochwy). Tylko niektórzy ¶wiatli okuli¶ci i laryngolodzy kieruj± takie pacjentki do endokrynologa wiedz±c, że tylko terapia estrogenna może usun±ć wyżej wymienione objawy będ±ce przyczyn± uporczywych stanów zapalnych. Witamina E stosowana czasem w takich przypadkach jest niewystarczaj±ca. Zabiegi chirurgiczne podwieszenia cewki moczowej z powodu nietrzymania moczu daj± efekty krótkotrwałe je¶li nie jest uzupełniany póĽniej HTZ. Zakładanie kr±żków czy piłek zapobiegaj±cych wypadaniu narz±du rozrodczego nie usuwa przyczyny, jest uci±żliwe dla pacjentek, może dać powikłania w postaci odleżyn, otarć, stanów zapalnych. Układ psychofizycznyEstrogeny poprzez receptory znajduj±ce się w strukturach mózgu maj± wpływ bezpo¶rednio na czynno¶ć komórek nerwowych oraz poprzez działania na naczynia krwiono¶ne wywieraj± wpływ po¶redni. Rozszerzaj±c naczynia krwiono¶ne, zmniejszaj±c odkładanie się cholesterolu w ¶ciankach naczyń mózgowych, powoduj±c wydzielanie hormonów i enzymów mózgowych wpływaj± korzystnie na procesy my¶lenia, kojarzenia, pamięci. Spadek estrogenów po menopauzie powoduje gwałtowne obniżenie poziomu endorfin w mózgu, co jest przyczyn± wyst±pienia stanów depresyjnych, płaczliwo¶ci, uczucia permanentnego zmęczenia i zniechęcenia wpływaj±c negatywnie na stan psychofizyczny kobiety. U kobiet uprzednio czynnych, energicznych, zorganizowanych z powodu wyżej wymienionej dolegliwo¶ci oraz nasilenia się zaników pamięci, pojawiaj± się problemy z wykonywaniem obowi±zków zawodowych, a nawet czynno¶ci domowych. Terapia hormonalna estrogenno-progestagenna powinna być stosowana już przy pierwszych objawach deficytu estrogenów na tkankę mózgow±. Odpowiednio wcze¶nie zastosowana nie dopuszcza do rozwoju wyżej wymienionych objawów, a zastosowana w póĽniejszych latach po menopauzie jest również korzystna: czę¶ciowo cofa te objawy i zwalnia ich dalszy rozwój. Zasady terapii hormonalnej u kobiet po menopauzieIde± HTZ w menopauzie jest zastępowanie preparatami hormonalnymi własnych niewydzielanych już hormonów gonadowych. Zasad± według nieżyj±cego prof. Jerzego Tetera - ojca polskiej endokrynologii ginekologicznej, autora licznych podręczników i prac naukowych - powinno być d±żenie do na¶ladowania w terapii fizjologicznego cyklu kobiety dojrzałej. A więc należy stosować HTZ zrównoważone dawki preparatów estrogennych w pierwszej fazie cyklu miesięcznego i pochodnych progesteronu oraz estrogenów - w drugiej fazie, doprowadzaj±c do uzyskania poziomów tych hormonów jak w prawidłowych cyklach miesi±czkowych kobiety. Terapia powinna być stosowana cykliczne, po odstawieniu leczenia w ci±gu kilku dni po takiej terapii na ogół powinno wyst±pić krwawienie z odstawienia imituj±ce miesi±czkę. Dodawane przez 10-14 dni w drugiej fazie terapii pochodnych progesteronu jest niezbędne, aby nie dopuszczać do nadmiernego proliferacyjnego działania podawanych estrogenów, zapobiega więc przerostom w obrębie endometrium stanowi±c profilaktykę raka trzonu macicy, podobnie korzystnie wpływa na gruczoły piersiowe. Progesteron działaj±c synergistycznie z estrogenami na ko¶ci zmniejsza osteoporozę. Jego działanie moczopędne likwiduje nadmiar wody zatrzymywanej przez estrogeny w tkankach. Hormonaln± terapię zastępcz± należy rozpocz±ć wtedy, kiedy u kobiety pojawiaj± się zaburzenia hormonalne zwi±zane z deficytem lub nadmiarem własnych hormonów, często kilka lat przed wyst±pieniem menopauzy. Przy objawach nadczynno¶ci estrogennej, wynikaj±cej z braku progesteronu w cyklach bezowulacyjnych należy podawać preparaty progestagenne. Przy niedomodze estrogennej podawać należy preparaty estrogenne i progestagenne w odpowiednich fazach cyklu. W okresie pomenopauzalnym, podobnie jak i w premenopauzalnym, prof. Jerzy Teter rozróżniał dwa typy kobiet wymagaj±cych odmiennie ustawionej HTZ. Pierwsza grupa obejmuje kobiety o silnej budowie ciała, otyłe – hyperestrogenne wymagaj±ce podawania głownie pochodnych progesteronu w okresie premenopauzalnym, a po menopauzie – słabo proliferacyjnych estrogenów i silnych antyproliferacyjnie progestagenów. Druga grupa obejmuje kobiety o szczupłej budowie ciała, asteniczne- hypoestrogenne wymagaj±ce podawania estrogenów i progesteronu w okresie premenopauzalnym, a po menopauzie – silnie działaj±cych estrogenów i pregestagenu. Dobór preparatów hormonalnych i ich dawki zależ± od profilu hormonalnego kobiety przed rozpoczęciem terapii, od współistniej±cych chorób, predyspozycji pacjentek do rozmaitych schorzeń oraz typu reakcji na podawane hormony. Z całego szeregu obecnie dostępnych preparatów hormonalnych należy dobrać tylko odpowiednie dla danej pacjentki estrogeny i progestageny oraz dopasować ich odpowiednie dawki na podstawie wyników badań wstępnych. Badania te obejmuj±: dokładny wywiad ogólny i ginekologiczny oraz rodzinny z ocen± ciężko¶ci objawów menopauzalnych przy pomocy indeksy Kuppermana, badania ginekologiczne, palpacyjne badanie piersi i węzłów chłonnych oraz badania diagnostyczne-loboratoryjne okre¶laj±ce poziom hormonów przysadkowych (FSH, LH, PRL oraz testu MCP – okre¶lanie poziomów PRL po podaniu metoclopramidu) oraz jajnikowych (E2,P,T) i ewentualnie androgenów nadnerczowych (w przypadkach z hirsutyzmem). Niezbędne jest również wykonanie mamografii, USG piersi, USG narz±du rodnego, a w razie potrzeby także biopsji endometrialnej (EB) przy podejrzeniu przerostu endometrium oraz densytometrii przy osteoporozie, okulistyczne badanie pola widzenia oraz MRI (rezonansu magnetycznego) głowy przy podejrzeniu przerostów – guzków w obrębie przysadki i podwzgórza. TC (tomografię komputerow±) wykonuje się przy braku możliwo¶ci wykonania MRI, jest mniej dokładna i bardziej obci±żaj±ca (promienie RTG). Badania hormonalne poziomu hormonów w surowicy krwi mysz± być niezbędnie uzupełnione przez wykonywanie rozmazów cytohromonalnych z pochwy, które za pomoc± liczbowych indeksów: dojrzewania komórek (MI), eozynofilii (EI) grupowani (CI), zwijania (FI) okre¶laj± bież±cych stan hormonalny kobiet (wpływ estrogenów, progesteronu i androgenów na komórki posiadaj±ce receptory hormonozależne). Jest to istotne z tego względu, że czasem występuje hyperestrogenizm w rozmazach cytohromonalnych u kobiet po menopauzie maj±cych typowe poziomy menopauzalne hormonów we krwi. Te kobiety s± w grupie wysokiego ryzyka raka endometrium oraz piersi i nie powinny otrzymywać typowej HTZ w rutynowych dawkach, bowiem ich reakcja na estrogeny jest nadmierna. Obok oceny profilu hormonalnego kobiety niezbędne jest również wykonywanie badań okre¶laj±cych stan i funkcjonowanie narz±dów wewnętrznych. Każda pacjentka przed podjęciem terapii powinna mieć wykonane podstawowe badania w surowicy krwi, okre¶laj±ce stan w±troby (transaminazy, bilirubina, próby w±trobowe), układ krzepnięcia (czas krwawienia i krzepnięcia, wskaĽnik protrombinowy), elektrolity (Na, K, Cl, Ca, P, Mg) oraz cukier i lipidogram. Badania kontrolne podczas terapii obejmuj±
Najczę¶ciej w Polsce stosowane preparaty hormonalne zawieraj±ce estrogeny i progestageny: w tabletkach doustnych – Klimonorm, Cycol-Progynova, Cycol-Menorette, Trisequens; preparaty doustne w tabletkach zawieraj±ce same estrogeny – Dienoestrol (Dienoestrolum), Estronem, Oestrofeminal, Ovestin, Synapause (E3), Premarin, Presomen (estrogeny koniugowane), preparaty domię¶niowe – Estradiol, Oestradiol – Depot, implanty podskórne – Organom, preparaty przezskórne – plastry zawieraj±ce naturalne estradiol – TTS – Estraderm, Estraderm MX, Systen, plaster Syntez Swqui zawieraj±cy skonuigenowe estrogeny i progesterony oraz tabletki i krem dopochwowe – Ortho-Gynest D. Preparaty progestagenne w tabletkach doustnych: Orgametril, Rovera, Lateran, Luphaston, Gestanon; w tabletkach podjęzykowych – Progesteron 50 mg, preparaty domię¶niowe – Progesteron 25 mg, Kaprogest – 2500 mg, preparaty antyandrogenne – Androcur. Preparaty podawane w sposób ci±gły w HTZ maj±ce działanie estrogenie, progesteronowi i androgenne – Livial, Kliogest, Activelle w tabletkach oraz plaster Syntez Conti zawieraj±cy estrogeny i progesterony do terapii ci±głej bez krwawień. Preparaty hormonalne mogę być podawane doustnie, dopochwowo, przezskórnie, domię¶niowo, a nawet w postaci implantów podskórnych. U pacjentek, które maj± lub przebyły w przeszło¶ci, zaburzenia żoł±dkowe-jelitowe korzystniejsze będzie podawanie leków pozajelitowo np. w postaci plastrów naskórnych, tabletek dopochwowych czy iniekcji domię¶niowych. Podobnie jak u pacjentek obci±żonych chorobami w±troby, szczególnie z uszkodzeniem komórek w±troby po przebytej cholestazie ci±żowej czy żółtaczce zakaĽnej. U pacjentek hyperestrogennych w przeszło¶ci, posiadaj±cych mię¶niaki macicy, guzki i torbiele w piersiach, czy przebyte przerosty endometrium należy podawać w HTZ estrogeny o najmniejszej sile proliferacyjnej na komórki hormonozależne. W tej sytuacji plastry oraz większo¶ć tabletek doustnych zawieraj±cych estradiol (E2) najsilniejszy proliferacyjnie estrogen – s± przeciwwskazane. Można wtedy podawać preparaty np. estriolu (E3). Je¶li działanie estriolu – słabego estrogenu nie wystarcza do pełnej substytucji – lekiem z wyboru jest jeszcze produkowany w Polsce Dienoestrol – bardzo tani, w tabletkach, sztucznych preparat hormonalnych maj±ce silne, korzystne działanie estrogenie na układ kr±żenia oraz układ kostny, a najmniejsz± siłę proliferacyjn± w działaniu na komórki estrogenozależne w piersiach i macicy. Jest to lek z wyboru dla niemałej grupy pacjentek wymagaj±cych skutecznej terapii hormonalnej po menopauzie, a jednocze¶nie nie powoduj±cych zagrożenia onkologicznego. Niestety wielu lekarzy w Polsce traktuje ten preparat jako "relikt przeszło¶ci", chociaż ni maj± np. żadnych obiekcji w stosowaniu jeszcze „starszej” aspiryny, chociaż jest wiele nowocze¶niejszych preparatów przeciwbakteryjnych i przeciwzapalnych. Dienoestrol oraz estriol podaje się z wyboru również gdy pacjentek jest uczulona na estradiol, który zawieraj± plastry naskórne oraz wszystkie tabletki doustne. W ostatnich latach na rynek polski wychodz± za graniczne firmy farmaceutyczne propaguj±ce, zreszt± słusznie, stosowane w HTZ nowoczesnych leków z grupy sztucznych antyestrogenów jak Tamoxyfen, Raloxyfen, podobnych w budowie i działaniu do Dienoestrolu, ale niewspółmiernie droższych. Należałoby jeszcze przytoczyć przeciwwskazania do stosowaniu HTZ. S± to:
Je¶li bezwzględne przeciwwskazania uniemożliwiaj± terapię hormonaln±, zaleca się stosowanie preparatów ziołowych i homeopatycznych zawieraj±cych najczę¶ciej cimcifugę, melisę itp. (Menofem, Klimaktogram, Klinakt-Heel) oraz bifosfonianów – leków wprowadzaj±cych wapń do ko¶ci bez udziału estrogenów np. Fosamax podaj±c równocze¶nie preparaty wapnia i witaminę D3. Zalecanie kobietom po menopauzie zamiast HTZ preparatów uspokajaj±cych, nasennych czy przeciwdepresyjnych może wywołać szkodliwe skutki - osłabienie procesów kojarzenia, a ponad po długotrwałym podawaniu wywołać nadmiern± stymulację przysadki mózgowej - hyperprolaktynemię czynno¶ciow±, a czasem prolaktionoma (gruczolak przysadki produkuj±cy prolaktynę). Nie rozpoznanie i nie leczenie tego nowotworu może doprowadzić do ucisku skrzyżowania nerwów wzrokowych i ¶lepoty lub ucisku dna komory III-ciej mózgu i zniszczenia ważnych dla życia o¶rodków kr±żenia i oddychania. Przestrzec należy również przez nieodpowiedzialnym stosowaniem terapii hormonalnej bez badań wstępnych, badań kontrolnych, stosowaniem rutynowych dawek preparatów hormonalnych bez szczegółowej interpretacji objawów i wyników (często bez badania ginekologicznego i rozmów cytohormonalnych). Leczenie hormonalne powinni prowadzić lekarze endokrynolodzy - ginekolodzy, lub ginekolodzy z przeszkoleniem endokrynologicznym. Prowadzenie terapii hormonalnej przez lekarzy innych specjalno¶ci: internistów, ortopedów, kardiologów, reumatologów, a nawet endokrynologów – internistów jest niezgodne z etyk± zawodow± i interesem pacjentów – nie zapewnia bezpieczeństwa onkologicznego, może spowodować zagrożenie zdrowia i życia pacjentów. Ewa Wierzbowska, Informator-Leki Współczesnej Terapii w Polsce 3/2000 Zobacz również: |
||||||||||||||||
![]() |
![]() |
![]() |
||||||||||||||
![]() |
|
![]() |