HTZ - Hormonalna terapia zastępcza u kobiet po menopauzie

Zasady stosowania HTZ: wskazania do terapii, okres leczenia, badania wstępne i kontrolne, dobór preparatów hormonalnych – czynniki wpływaj±ce na skuteczn± i bezpieczn± terapię hormonaln± u kobiet po menopauzie.

W pi¶miennictwie naukowym, a następne w wydawnictwach popularno-naukowych, prasie codziennej ukazuje się coraz więcej, ale niestety coraz bardziej sprzecznych doniesień na temat korzy¶ci i szkód, które HTZ może przynie¶ć pacjentkom stosuj±cym j± po menopauzie.
Lekarze prowadz±cy terapię hormonaln±, którzy nie maj± wła¶ciwego, dostatecznie ugruntowanego przygotowania w zakresie endokrynologii ginekologicznej (często również ginekolodzy) zdezorientowani doniesieniami naukowo-prasowymi popełniaj± wiele błędów w interpretacji i ocenie publikowanych wyników badań, a następnie w prowadzonej terapii hormonalnej. Zdarza się, niestety do¶ć często stosowanie bezkrytycznie jakiego¶ „wariantu” HTZ po przyswojeniu kolejnej publikacji medycznej, doniesienia prasowego czy teksu firmy farmaceutycznej reklamuj±cej dany specyfik. Jest to przyczyn± prowadzenia nieprawidłowej terapii hormonalnej, występowania niepotrzebnych powikłań, często groĽnych dla zdrowia i życia leczonych pacjentów, a w następstwie powstawania negatywnych opinii o HTZ.

Dla przykładu podaję kilka sprzecznych doniesień wzbudzaj±cych niepokój lekarzy i dezorientację pacjentek. Według ostatnio opublikowanych badań amerykańskim pi¶mie medycznym "Obstetrics and Gynecology" wykazano, że HTZ zmniejsza o 50% ¶miertelno¶ć kobiet w okresie przekwitania, ze względu na zmniejszenie ryzyka chorób serca. Natomiast inne czasopismo "New England Journal of Medicine" wykazuje, że ryzyko raka piersi u kobiet stosuj±cych HTZ po menopauzie powyżej 5 lat gwałtownie wzrasta o 40-50%!

W latach 70 tych. podczas gdy w Stanach Zjednoczonych na szerok± skalę stosowano u kobiet po menopauzie terapię samymi estrogenami w sposób ci±gły, powoduj±c wyst±pienie fali nowotworów piersi i narz±du rodnego (opracowania publikowane w latach 80 tych) w Polsce, w warszawskiej Akademii Medycznej: w Zakładzie Endokrynologii Klinicznej, a następnie w Klinice Endokrynologii i Poradni Endokrynologicznej w Warszawie zespół lekarzy pod kierunkiem prof. Jerzego Tetera od lat stosował terapię estrogenno-progestagenna. Wyniki badań klinicznych opublikowane w 1977 roku w „Ginekologii Polskiej” wykazały 4-krotne zmniejszenie zapadalno¶ci na raki piersi i trzonu macicy w grupie 2311 kobiet po menopauzie otrzymuj±cych w/w terapię, obserwowanych od 5-17 lat. Jednak ta pionierska praca o wielkim znaczeniu społecznym nie została odpowiednio rozpropagowana w ¶rodowisku lekarskim i społeczeństwie. Dopiero w końcu lat 80 tych. w Europie Zachodniej i USA, a póĽniej w Polsce terapia estrogenno-progestagenna znalazła uznanie i stopniowo zaczęła być coraz szerzej stosowana. Ukazało się wiele prac naukowych (lata 90) wykazuj±cych pozytywny wpływ HTZ zarówno na układ kr±żenia jak i profilaktykę raka piersi i trzonu macicy, szczególnie po dodaniu progestagenów. Natomiast ostatnio kilka prac autorów amerykańskich i angielskich z przełomu roku 1999/2000 jak wyżej wymienione, czy opublikowane na podstawie danych epidemiologicznych w „The Journal of The American Medical Association" (JAMA) stwierdzaj±, że zażywanie samego estrogenu zwiększa ryzyko raka piersi o 3% rocznie, a dodanie progestagenu zwiększa prawdopodobieństwo wyst±pienia rak o 8% - zaprzecza uprzednim wnioskom tych samych naukowców. Autorzy tłumacz± to zwiększeniem ilo¶ci pacjentek leczonych hormonalnie i wydłużeniem okresu przyjmowania hormonów.

Wydaje się, że nie można się temu dziwić je¶li weĽmie się pod uwagę że 12 milionów Amerykanek otrzymuje terapię samymi estrogenami (niefizjologicznie !), 9 milionów Amerykanek estrogeny z progestagenem (bez indywidualizowania terapii oraz szczegółowych badań wstępnych).

Rozbieżno¶ci we wpływie korzystnym b±dĽ niekorzystnym HTZ na raka piersi i trzonu macicy wynikaj± z rodzaju stosowanej terapii i zasad jej doboru dla konkretnych pacjentek. Uważam, że wszystkie te prace z odmiennymi wynikami zapewne s± rzetelne, to znaczy wykazuj± konkretne wnioski osi±gane w wyniku takiego rodzaju terapii, który był w danych kraju, w danym o¶rodku stosowany. Ostatecznie wyżej wymienione prace amerykańskie i angielskie powstały na bazie badań statystycznych. Pacjentki jak np. wielotysięczna grupa pielęgniarek amerykańskich były ankietowane, przyjmowały te same preparaty hormonalne, głównie zestryfikowane estrogeny w jednakowych dawkach, nie były badane klinicznie – mogły mieć odmienny, własny profil hormonalny oraz odmienne reakcje (w tym również hyperestrogenne) na podawane preparaty. Być może komponenta progrestagenna w HTZ nie równoważyła działania proliferacyjnego podawanych estrogenów, co prawdopodobnie spowodowało wzrost zagrożenia nowotworami estrogenozależnymi. Pacjentki stosuj±ce HTZ pod kierunkiem prof. J. Tetera w o¶rodku warszawskim miały regularnie wykonywane badania kliniczne i systematycznie dopasowywane dawki i rodzaje estrogenów i progestagenów w zależno¶ci od ich własnego profilu hormonalnego i reaktywno¶ci na leki hormonalne w danym okresie. Ponadto najczę¶ciej stosowano wówczas słaby poliferacyjnie estrogen (dienoestrol) oraz silny antyestrogennie pregestagen (17-? hydroksyprogesteron). Dobór dawek był monitorowany za pomoc± oceny rozmazów cytohormonalnych. Reakcja na ten sam preparat hormonalny, w tej samej dawce może być całkowicie odmienna po kilku miesi±cach czy latach terapii.

St±d wniosek, że tylko wła¶ciwie dobrana i kontrolowana terapia hormonalna jest skuteczna i bezpieczna. Prawidłowo prowadzona terapia hormonalna stanowi profilaktykę nowotworów hormonozależnych – raka sutka i trzonu macicy oraz chorób występuj±cych b±dĽ nasilaj±cych się u kobiet przed i po menopauzie.

Menopauza – objawy, przyczyny, skutki

Symptomy menopauzy występuj± po zakończeniu czynno¶ci rozrodczej jajników s± zwi±zane z deficytem estrogenów, których poziom gwałtownie obniża się po menopauzie. Menopauza – ostatnia fizjologiczna miesi±czka u kobiet w Polsce występuje ok. 50. roku życia. Jest wynikiem starzenia się układu podwzgórze-przysadka-jajniki. Ustanie funkcji o¶rodka cykliczno¶ci w podwzgórzu kończy cykliczny charakter (miesięczny) wydzielania hormonów podwzgórza, przysadki, jajników. Zanik pęcherzyków Graffa w jajnikach kończy ich czynno¶ć estrogenn±, poprzedzon± wcze¶niejszym brakiem progesteronu w bezowulacyjnych, nieregularnych cyklach okresu premenopauzalnego. Po menopauzie obniżenie gwałtowne estrogenów powoduje zwiększenie poziomu gonandotropin przysadkowych (FSH, LH) odpowiedzialnych za objawy naczynioruchowe. Zmniejszenie aktywno¶ci estrogennej pobudza zastępczo wzmożenie aktywno¶ci nadnerczy prowadz±ce do wzrostu działania androgennego, powoduj±cego występowanie u kobiet objawów androgennych: hirsutyzmu i łysienia, defeminizacji sylwetki, rysów twarzy i usposobienia.

Ponieważ w Polsce około 60% społeczeństwa stanowi± kobiety, a w wieku klimakterycznym (przed i pomenopauzalnym) s± zazwyczaj czynne jeszcze zawodowo przez 5-10 lat, w szczycie swoich osi±gnięć zawodowych doznaj± gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia – zaczynaj± cierpieć na uci±żliwe zaburzenia zwi±zane z przekwitaniem. HTZ ma decyduj±cy wpływ na poprawę ich kondycji psychofizycznej, zmniejszenie różnorakich dolegliwo¶ci i poważnych schorzeń, a więc na poprawę jako¶ci życia zarówno rodzinnego jak i zawodowego.

Obok ogólnie znanych kobietom symptomów menopauzy: brak krwawień miesięcznych, zaburzeń wazomotorycznych - uderzeń gor±ca i zlewnych potów, rozdrażnienia i zmęczenia istotne s± negatywne skutki deficytu estrogenów w obrębie różnych układów, które nie tylko kobiety, ale często i lekarze różnych specjalno¶ci nie kojarz± z menopauz±.

Układ sercowo-naczyniowy

Estrogeny w terapii substytucyjnej wpływaj± korzystnie na naczynia krwiono¶ne m in. wieńcowe serca powoduj±c ich rozszerzenie (wlew dosercowy estrogenów wywołuje analogiczn± reakcje jak nitraty). Ponadto zmniejszaj± się w ¶ciankach naczyń krwiono¶nych odkładanie się cholesterolu zmniejszaj±c ilo¶ć blaszek miażdżycowych powoduj±cych stwardnienie naczyń. Estrogeny wywieraj± korzystny wpływ na lipoproteidy osocza: obniżaj± poziom niekorzystnych LDL (lipoproteiny o niskiej gęsto¶ci), indukuj± wzrost HDL (lipoproteiny o wysokiej gęsto¶ci) działaj±cych korzystnie, przeciwnie do LDL, zapobiegaj±c odkładaniu się VLDL (o bardzo niskiej gęsto¶ci) w ¶cianach naczyń. Rozszerzenie i uelastycznienie naczyń krwiono¶nych powoduje obniżenie ci¶nienia krwi. W/w działanie estrogenów stanowi profilaktykę choroby wieńcowej , zawałów serca, udarów mózgu i miażdżycy. Korzystne ukrwienie tkanek wpływa na polepszenie ich funkcji życiowych. Powszechnie wiadomo, że zawały serca u kobiet niestosuj±cych HTZ występuj± głownie po menopauzie oraz zdarzaj± się często u młodszych kobiet które przebyły kastrację (chirurgiczne usunięcie jajników). Zaburzenia układu kr±żenia – choroba wieńcowa zaczyna się często w okresie premenopauzalnym u kobiet , które maj± niedomogę estrogenn± w cyklach miesi±czkowych często nieregularnych. Nadci¶nienie występuje często u kobiet maj±cych permanentne cykle hyperestrogenne, coraz czę¶ciej zdarza się u kobiet otrzymuj±cych terapię hormonaln± w sposób ci±gły, podobnie jak u kobiet latami przyjmuj±cych tabletki antykoncepcyjne.

Istotne jest wł±czenie uzupełniaj±cej terapii hormonalnej w każdym okresie życia kobiety, w których występuje deficyt własnych hormonów.

Choroby układu kr±żenia znajduj± się na pierwszym miejscu w statystyce ¶miertelno¶ci u kobiet w Polsce.

Prawidłowo prowadzona HTZ zmniejsza o 40-50% zapadalno¶ć na choroby układu kr±żenia u kobiet po menopauzie.

Układ kostno-stawowy

Estrogeny s± największym czynnikiem w profilaktyce osteoporozy. Wpływaj± korzystnie na resorpcję wapnia z jelit, wpływaj± na resorpcję zwrotn± z nerek, działaj±c stymuluj±co na wydzielanie kalcytoniny (hormonu tarczycy wpływaj±cego na wprowadzanie wapnia do ko¶ci) – normalizuj± poziomy wapnia we krwi i zwiększaj± mineralizację ko¶ci.

Szczytowa gęsto¶ć masy kostnej u kobiet osi±gana jest około 30-35 roku życia. W nastepnych latach kobiety trac± 1% macy kostnej rocznie, a w okresie pomenopauzalnym 3-5% rocznie. Po 10 lotach menopauzy tempo utraty masy kostnej ulega zwolnieniu.

Badania epidemiologiczne wykazały, że estrogeny stosowane w kobiet po menopauzie otrzymuj±cych HTZ zmniejszaj± o 50% ryzyko załamań ko¶ci. Dodanie progestagenów w HTZS, zwłaszcza pochodnych 17-hydroksy progesteronu oraz 19-nortesteronu, potęguje działanie estrogenów na ko¶ciec. St±d substytucja etrogenno-progestagenna jest niezbędna stale u kobiet po menopauzie, a nie tylko, jak niektórzy podaj± przez okres 2-5 lat. Należy zwrócić uwagę, że leczenie złamań ko¶ci u kobiet po menopauzie nie otrzymuj±cych HTZ za pomoc± tylko preparatów wapnia i kalcytoniny jest nieskuteczne, bowiem wapń kalcytonina działaj± mineralizuj±co na ko¶ci tylko przy odpowiednim poziomie estrogenów. Leczenie skuteczne osteoporozy wymaga podania pełnych dawek substancyjnych estrogenów i progestagenów, podawania preparatów wapnia, aktywnych metabolitów witaminy D3 oraz wła¶ciwej diety i ruchu. Należy zwrócić uwagę również, że preparaty pożytecznych, ale słabo działaj±cych estrogenów (estriolu) nie chroni± przed osteoporoz±, podawane w HTZ powinny być obok innych silniejszych estrogenów.

Estrogeny wpływaj± na proliferację komórek nabłonkowych błon ¶luzowych dróg moczowo-płciowych. Przy deficycie estrogenów ¶cieńczenie błon ¶luzowych i zmniejszenie ukrwienia powoduje częste stany zapalne w obrębie układu moczowo-płciowego oraz sucho¶ć pochwy utrudniaj±ca stosunki płciowe. Estrogeny zwiększaj± napięcie mię¶ni krocza oraz zwieraczy cewki moczowej i odbytu, zapobiegaj± nietrzymaniu moczu (incontinentia urinae) oraz kału. Nietrzymanie moczu przy kaszlnięciu, kichnięciu, ¶miechu - jest często występuj±c±, przykr± dolegliwo¶ci± u kobiet po menopauzie. Zdarza się również u młodych kobiet maj±cych niedomogę hormonaln± – spadek estrogenów w cyklach najczę¶ciej przed miesi±czk±. Należy rozróżnić (badaniami hormonalnymi) nietrzymanie moczu u młodych kobiet występuj±ce jako powikłanie porodu. Nieotrzymanie kału występuje po dłuższym trwaniu deficytu estrogenów – często w staro¶ci. Na poprawienie wyżej wymienionych dolegliwo¶ci najkorzystniej oddziałuj± preparaty estrogenie zawieraj±ce estriol maj±cy również korzystne działanie na wydzielanie ¶luzu przez komórki nabłonków bez silnego działania proliferacyjnego na ¶luzówki, zreszt± nie tylko dróg rodnych i moczowych, ale również innych narz±dów (np. gardła, nosa, oka). Deficyt estriolu jest charakterystyczny u kobiet z objawami tzw. suchego gardła, suchego oka (obok suchej pochwy). Tylko niektórzy ¶wiatli okuli¶ci i laryngolodzy kieruj± takie pacjentki do endokrynologa wiedz±c, że tylko terapia estrogenna może usun±ć wyżej wymienione objawy będ±ce przyczyn± uporczywych stanów zapalnych. Witamina E stosowana czasem w takich przypadkach jest niewystarczaj±ca.

Zabiegi chirurgiczne podwieszenia cewki moczowej z powodu nietrzymania moczu daj± efekty krótkotrwałe je¶li nie jest uzupełniany póĽniej HTZ. Zakładanie kr±żków czy piłek zapobiegaj±cych wypadaniu narz±du rozrodczego nie usuwa przyczyny, jest uci±żliwe dla pacjentek, może dać powikłania w postaci odleżyn, otarć, stanów zapalnych.

Układ psychofizyczny

Estrogeny poprzez receptory znajduj±ce się w strukturach mózgu maj± wpływ bezpo¶rednio na czynno¶ć komórek nerwowych oraz poprzez działania na naczynia krwiono¶ne wywieraj± wpływ po¶redni. Rozszerzaj±c naczynia krwiono¶ne, zmniejszaj±c odkładanie się cholesterolu w ¶ciankach naczyń mózgowych, powoduj±c wydzielanie hormonów i enzymów mózgowych wpływaj± korzystnie na procesy my¶lenia, kojarzenia, pamięci. Spadek estrogenów po menopauzie powoduje gwałtowne obniżenie poziomu endorfin w mózgu, co jest przyczyn± wyst±pienia stanów depresyjnych, płaczliwo¶ci, uczucia permanentnego zmęczenia i zniechęcenia wpływaj±c negatywnie na stan psychofizyczny kobiety. U kobiet uprzednio czynnych, energicznych, zorganizowanych z powodu wyżej wymienionej dolegliwo¶ci oraz nasilenia się zaników pamięci, pojawiaj± się problemy z wykonywaniem obowi±zków zawodowych, a nawet czynno¶ci domowych. Terapia hormonalna estrogenno-progestagenna powinna być stosowana już przy pierwszych objawach deficytu estrogenów na tkankę mózgow±. Odpowiednio wcze¶nie zastosowana nie dopuszcza do rozwoju wyżej wymienionych objawów, a zastosowana w póĽniejszych latach po menopauzie jest również korzystna: czę¶ciowo cofa te objawy i zwalnia ich dalszy rozwój.

Zasady terapii hormonalnej u kobiet po menopauzie

Ide± HTZ w menopauzie jest zastępowanie preparatami hormonalnymi własnych niewydzielanych już hormonów gonadowych. Zasad± według nieżyj±cego prof. Jerzego Tetera - ojca polskiej endokrynologii ginekologicznej, autora licznych podręczników i prac naukowych - powinno być d±żenie do na¶ladowania w terapii fizjologicznego cyklu kobiety dojrzałej. A więc należy stosować HTZ zrównoważone dawki preparatów estrogennych w pierwszej fazie cyklu miesięcznego i pochodnych progesteronu oraz estrogenów - w drugiej fazie, doprowadzaj±c do uzyskania poziomów tych hormonów jak w prawidłowych cyklach miesi±czkowych kobiety. Terapia powinna być stosowana cykliczne, po odstawieniu leczenia w ci±gu kilku dni po takiej terapii na ogół powinno wyst±pić krwawienie z odstawienia imituj±ce miesi±czkę.

Dodawane przez 10-14 dni w drugiej fazie terapii pochodnych progesteronu jest niezbędne, aby nie dopuszczać do nadmiernego proliferacyjnego działania podawanych estrogenów, zapobiega więc przerostom w obrębie endometrium stanowi±c profilaktykę raka trzonu macicy, podobnie korzystnie wpływa na gruczoły piersiowe. Progesteron działaj±c synergistycznie z estrogenami na ko¶ci zmniejsza osteoporozę. Jego działanie moczopędne likwiduje nadmiar wody zatrzymywanej przez estrogeny w tkankach.

Hormonaln± terapię zastępcz± należy rozpocz±ć wtedy, kiedy u kobiety pojawiaj± się zaburzenia hormonalne zwi±zane z deficytem lub nadmiarem własnych hormonów, często kilka lat przed wyst±pieniem menopauzy. Przy objawach nadczynno¶ci estrogennej, wynikaj±cej z braku progesteronu w cyklach bezowulacyjnych należy podawać preparaty progestagenne. Przy niedomodze estrogennej podawać należy preparaty estrogenne i progestagenne w odpowiednich fazach cyklu. W okresie pomenopauzalnym, podobnie jak i w premenopauzalnym, prof. Jerzy Teter rozróżniał dwa typy kobiet wymagaj±cych odmiennie ustawionej HTZ. Pierwsza grupa obejmuje kobiety o silnej budowie ciała, otyłe – hyperestrogenne wymagaj±ce podawania głownie pochodnych progesteronu w okresie premenopauzalnym, a po menopauzie – słabo proliferacyjnych estrogenów i silnych antyproliferacyjnie progestagenów. Druga grupa obejmuje kobiety o szczupłej budowie ciała, asteniczne- hypoestrogenne wymagaj±ce podawania estrogenów i progesteronu w okresie premenopauzalnym, a po menopauzie – silnie działaj±cych estrogenów i pregestagenu.

Dobór preparatów hormonalnych i ich dawki zależ± od profilu hormonalnego kobiety przed rozpoczęciem terapii, od współistniej±cych chorób, predyspozycji pacjentek do rozmaitych schorzeń oraz typu reakcji na podawane hormony. Z całego szeregu obecnie dostępnych preparatów hormonalnych należy dobrać tylko odpowiednie dla danej pacjentki estrogeny i progestageny oraz dopasować ich odpowiednie dawki na podstawie wyników badań wstępnych. Badania te obejmuj±: dokładny wywiad ogólny i ginekologiczny oraz rodzinny z ocen± ciężko¶ci objawów menopauzalnych przy pomocy indeksy Kuppermana, badania ginekologiczne, palpacyjne badanie piersi i węzłów chłonnych oraz badania diagnostyczne-loboratoryjne okre¶laj±ce poziom hormonów przysadkowych (FSH, LH, PRL oraz testu MCP – okre¶lanie poziomów PRL po podaniu metoclopramidu) oraz jajnikowych (E2,P,T) i ewentualnie androgenów nadnerczowych (w przypadkach z hirsutyzmem). Niezbędne jest również wykonanie mamografii, USG piersi, USG narz±du rodnego, a w razie potrzeby także biopsji endometrialnej (EB) przy podejrzeniu przerostu endometrium oraz densytometrii przy osteoporozie, okulistyczne badanie pola widzenia oraz MRI (rezonansu magnetycznego) głowy przy podejrzeniu przerostów – guzków w obrębie przysadki i podwzgórza. TC (tomografię komputerow±) wykonuje się przy braku możliwo¶ci wykonania MRI, jest mniej dokładna i bardziej obci±żaj±ca (promienie RTG).

Badania hormonalne poziomu hormonów w surowicy krwi mysz± być niezbędnie uzupełnione przez wykonywanie rozmazów cytohromonalnych z pochwy, które za pomoc± liczbowych indeksów: dojrzewania komórek (MI), eozynofilii (EI) grupowani (CI), zwijania (FI) okre¶laj± bież±cych stan hormonalny kobiet (wpływ estrogenów, progesteronu i androgenów na komórki posiadaj±ce receptory hormonozależne). Jest to istotne z tego względu, że czasem występuje hyperestrogenizm w rozmazach cytohromonalnych u kobiet po menopauzie maj±cych typowe poziomy menopauzalne hormonów we krwi. Te kobiety s± w grupie wysokiego ryzyka raka endometrium oraz piersi i nie powinny otrzymywać typowej HTZ w rutynowych dawkach, bowiem ich reakcja na estrogeny jest nadmierna.

Obok oceny profilu hormonalnego kobiety niezbędne jest również wykonywanie badań okre¶laj±cych stan i funkcjonowanie narz±dów wewnętrznych. Każda pacjentka przed podjęciem terapii powinna mieć wykonane podstawowe badania w surowicy krwi, okre¶laj±ce stan w±troby (transaminazy, bilirubina, próby w±trobowe), układ krzepnięcia (czas krwawienia i krzepnięcia, wskaĽnik protrombinowy), elektrolity (Na, K, Cl, Ca, P, Mg) oraz cukier i lipidogram.

Badania kontrolne podczas terapii obejmuj±

• raz na trzy/cztery miesi±ce ocenę objawów podawanych przez pacjętkę, oraz badanie palpacyjne piersi i narz±du rodnego
• raz na pół roku ocena rozmazów cytohormonalnych ? 1x po fazie estrogennej, 1x po fazie progestagennej
• raz na pół roku badanie USG narz±du rodnego, USG sutków, badania laboratoryjne elektrolitów (Ca, P., Mg)
• raz na dwa lata - mammografia O ile sytuacja wymaga potrzeby wyżej wymienione badania i inne należy wykonywać czę¶ciej (np. biopsję endometrialn± w razie wyst±pienia nadmiernie obfitych, lub acyklicznych krwawień podczas terapii).

Najczę¶ciej w Polsce stosowane preparaty hormonalne zawieraj±ce estrogeny i progestageny: w tabletkach doustnych – Klimonorm, Cycol-Progynova, Cycol-Menorette, Trisequens; preparaty doustne w tabletkach zawieraj±ce same estrogeny – Dienoestrol (Dienoestrolum), Estronem, Oestrofeminal, Ovestin, Synapause (E3), Premarin, Presomen (estrogeny koniugowane), preparaty domię¶niowe – Estradiol, Oestradiol – Depot, implanty podskórne – Organom, preparaty przezskórne – plastry zawieraj±ce naturalne estradiol – TTS – Estraderm, Estraderm MX, Systen, plaster Syntez Swqui zawieraj±cy skonuigenowe estrogeny i progesterony oraz tabletki i krem dopochwowe – Ortho-Gynest D. Preparaty progestagenne w tabletkach doustnych: Orgametril, Rovera, Lateran, Luphaston, Gestanon; w tabletkach podjęzykowych – Progesteron 50 mg, preparaty domię¶niowe – Progesteron 25 mg, Kaprogest – 2500 mg, preparaty antyandrogenne – Androcur. Preparaty podawane w sposób ci±gły w HTZ maj±ce działanie estrogenie, progesteronowi i androgenne – Livial, Kliogest, Activelle w tabletkach oraz plaster Syntez Conti zawieraj±cy estrogeny i progesterony do terapii ci±głej bez krwawień.

Preparaty hormonalne mogę być podawane doustnie, dopochwowo, przezskórnie, domię¶niowo, a nawet w postaci implantów podskórnych. U pacjentek, które maj± lub przebyły w przeszło¶ci, zaburzenia żoł±dkowe-jelitowe korzystniejsze będzie podawanie leków pozajelitowo np. w postaci plastrów naskórnych, tabletek dopochwowych czy iniekcji domię¶niowych. Podobnie jak u pacjentek obci±żonych chorobami w±troby, szczególnie z uszkodzeniem komórek w±troby po przebytej cholestazie ci±żowej czy żółtaczce zakaĽnej. U pacjentek hyperestrogennych w przeszło¶ci, posiadaj±cych mię¶niaki macicy, guzki i torbiele w piersiach, czy przebyte przerosty endometrium należy podawać w HTZ estrogeny o najmniejszej sile proliferacyjnej na komórki hormonozależne. W tej sytuacji plastry oraz większo¶ć tabletek doustnych zawieraj±cych estradiol (E2) najsilniejszy proliferacyjnie estrogen – s± przeciwwskazane. Można wtedy podawać preparaty np. estriolu (E3). Je¶li działanie estriolu – słabego estrogenu nie wystarcza do pełnej substytucji – lekiem z wyboru jest jeszcze produkowany w Polsce Dienoestrol – bardzo tani, w tabletkach, sztucznych preparat hormonalnych maj±ce silne, korzystne działanie estrogenie na układ kr±żenia oraz układ kostny, a najmniejsz± siłę proliferacyjn± w działaniu na komórki estrogenozależne w piersiach i macicy. Jest to lek z wyboru dla niemałej grupy pacjentek wymagaj±cych skutecznej terapii hormonalnej po menopauzie, a jednocze¶nie nie powoduj±cych zagrożenia onkologicznego. Niestety wielu lekarzy w Polsce traktuje ten preparat jako "relikt przeszło¶ci", chociaż ni maj± np. żadnych obiekcji w stosowaniu jeszcze „starszej” aspiryny, chociaż jest wiele nowocze¶niejszych preparatów przeciwbakteryjnych i przeciwzapalnych. Dienoestrol oraz estriol podaje się z wyboru również gdy pacjentek jest uczulona na estradiol, który zawieraj± plastry naskórne oraz wszystkie tabletki doustne. W ostatnich latach na rynek polski wychodz± za graniczne firmy farmaceutyczne propaguj±ce, zreszt± słusznie, stosowane w HTZ nowoczesnych leków z grupy sztucznych antyestrogenów jak Tamoxyfen, Raloxyfen, podobnych w budowie i działaniu do Dienoestrolu, ale niewspółmiernie droższych.

Należałoby jeszcze przytoczyć przeciwwskazania do stosowaniu HTZ. S± to:

• ostry zapalny stan w±troby lub trwałe uszkodzenie komórek w±trobowych (po przebyciu żółtaczki zakaĽnej lub cholestazy ci±żowej)
• ostre zapalne zakrzepowe żył
• istniej±ce niewyleczone raki piersi i trzonu macicy. Należy zaznaczyć, że przeciwwskazanie te odnosi się tylko do estrogenów, bowiem w raku piersi i trzony macicy, jak również po ich wyleczeniu wręcz istnieje wskazanie do podania terapii hormonalnej silnymi antyproliferacyjnymi progestagenami, niestety rzadko zauważane przez onkologów. Zalecamy kobietom które przebyły mastektomię Tamoxifen nie zawsze działa wła¶ciwie antyestrogennie. Wielokrotnie obserwuje się w rozmazach cytohormonalnych działanie estrogenne podczas wielomiesięcznego wieloletniego rutynowego stosowania Tamoxifenu. W takich przypadkach moim zdaniem należy uzupełnić terapię silnymi progestagenami (np. medroksyprogesteron, 17 hydroksyprogesteron)

Je¶li bezwzględne przeciwwskazania uniemożliwiaj± terapię hormonaln±, zaleca się stosowanie preparatów ziołowych i homeopatycznych zawieraj±cych najczę¶ciej cimcifugę, melisę itp. (Menofem, Klimaktogram, Klinakt-Heel) oraz bifosfonianów – leków wprowadzaj±cych wapń do ko¶ci bez udziału estrogenów np. Fosamax podaj±c równocze¶nie preparaty wapnia i witaminę D3.

Zalecanie kobietom po menopauzie zamiast HTZ preparatów uspokajaj±cych, nasennych czy przeciwdepresyjnych może wywołać szkodliwe skutki - osłabienie procesów kojarzenia, a ponad po długotrwałym podawaniu wywołać nadmiern± stymulację przysadki mózgowej - hyperprolaktynemię czynno¶ciow±, a czasem prolaktionoma (gruczolak przysadki produkuj±cy prolaktynę). Nie rozpoznanie i nie leczenie tego nowotworu może doprowadzić do ucisku skrzyżowania nerwów wzrokowych i ¶lepoty lub ucisku dna komory III-ciej mózgu i zniszczenia ważnych dla życia o¶rodków kr±żenia i oddychania.

Przestrzec należy również przez nieodpowiedzialnym stosowaniem terapii hormonalnej bez badań wstępnych, badań kontrolnych, stosowaniem rutynowych dawek preparatów hormonalnych bez szczegółowej interpretacji objawów i wyników (często bez badania ginekologicznego i rozmów cytohormonalnych). Leczenie hormonalne powinni prowadzić lekarze endokrynolodzy - ginekolodzy, lub ginekolodzy z przeszkoleniem endokrynologicznym.

Prowadzenie terapii hormonalnej przez lekarzy innych specjalno¶ci: internistów, ortopedów, kardiologów, reumatologów, a nawet endokrynologów – internistów jest niezgodne z etyk± zawodow± i interesem pacjentów – nie zapewnia bezpieczeństwa onkologicznego, może spowodować zagrożenie zdrowia i życia pacjentów.

Ewa Wierzbowska,
specjalista endokrynolog-ginekolog

Informator-Leki Współczesnej Terapii w Polsce 3/2000

Zobacz również:

• Hormonalna terapia zastępcza
• Wady i zalety HTZ